Aanvraagformulier Laadpaal

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Ik wil een laadpaal aanvragen. Neem contact met mij op.*
- Ik wil een laadpaal bij mij in de buurt.
- Ik wil een laadpaal elders.
Meerdere keuzes zijn mogelijk.
Ik ga akkoord met het gebruik van mijn contactgegevens voor de hierboven aangevinkte doelen.*
- Ja, ik ga akkoord
In verband met de privacywetgeving is je toestemming vereist om je goed van dienst te kunnen zijn. Zie ons privacybeleid onder Over ons.
Ruimte voor vragen of opmerkingen