Deelnameformulier Minder op de meter "*" geeft vereiste velden aan Ben je lid van Vrijstad Energie?* Ja Nee Wil je lid worden van Vrijstad Energie? Ja, stuur me een aanmeldformulier Dat weet ik nog niet, stuur me meer informatie Nee Aanhef* Meneer Mevrouw Geen aanhef Voornaam* Tussenvoegsel Achternaam* Straat* Huisnummer* Toevoeging Postcode* Woonplaats* Telefoon*E-mailadres* Soort woning* koopwoning huurwoning Hoe verwarm je je huis op dit moment?*Je kunt meerdere antwoorden aanvinken. cv-ketel warmtepomp infraroodpanelen kachel open haard stadsverwarming / blokverwarming Hoe kook je?* op gas elektrisch (inductie) Welke energiebesparende maatregelen zijn al aanwezig in je huis?*Je kunt meerdere antwoorden aanvinken. zonnepanelen dakisolatie (spouw)muurisolatie vloerisolatie HR++ glas triple glas warmtepomp zonneboiler ventilatiesysteem Anders, namelijk: Opmerkingen: Welke energiebesparende maatregelen zou je willen nemen?*Je kunt meerdere antwoorden aanvinken. zonnepanelen dakisolatie (spouw)muurisolatie vloerisolatie HR++ glas triple glas warmtepomp zonneboiler ventilatiesysteem Anders, namelijk: Opmerkingen: Wil je aardgasvrij wonen?* Ja Nee Misschien Wat is je gasverbruik (in m3/jaar)?* Wat is je elektriciteitsverbruik (kWh/jaar)?* Aan wat voor advies heb je behoefte?*Je kunt meerdere antwoorden aanvinken. verkennen mogelijkheden energiebesparing professioneel energieadvies financieringsmogelijkheden subsidiemogelijkheden iets anders: Opmerking:Doe je mee aan Minder op de meter?* Ik doe mee en betaal eenmalig € 20,- deelnamekosten. Hiervoor krijg je: bezoek van een energiecoach, energieadvies, drie bijeenkomsten, je eigen Hoom dossier en eventueel een klusochtend en/of een warmtesafari. Je ontvangt binnenkort een factuur. Vrijstad Energie mag mijn contactgegevens gebruiken om mij via e-mail op de hoogte te houden van het project en de gegevens te delen met de betrokken projectmedewerkers van Vrijstad Energie en de WoonWijzerWinkel.* Ik ga akkoord met het delen van mijn gegevens volgens het privacybeleid.In verband met de privacywet is je toestemming nodig om je goed van dienst te kunnen zijn. Bekijk ons privacybeleid op deze website onder Over ons.CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ